2015年是开启公立医院综合改革的关键之年，如今8年过去，公立医院改革进行如何？


本篇将从1979年开始回顾医改44年间的一系列努力与变化。中国医改不仅仅是医疗体制的变革，更反应了整个时代的变迁，从计划经济到市场经济，从改革开放到走进世界贸易组织，在不同的阶段，医改都深植于经济变革之中。反映了中国医疗人在为人民服务的道路上的上下求索，更透露了未来医改的方向。


01 1979—1992：市场经济改革将医院推向逐利机制


建国初期，我国是以农村人口为主的贫穷大国，尚无覆盖全社会的医疗保障体系，人们看病全凭自费。


当时，国际上主要有三种医疗基本保障体系。一、以英国为代表的国家医疗保障体系（NHS），由政府筹资创办医院、保障全民的公费医疗；二、以德国和法国为代表的社会医疗保障体系，靠职工和雇主出钱，全家人享受医疗保险；三、以美国为代表的商业保险，其社会医疗保险仅覆盖超过65岁以上的老年人和穷人。


为了减轻人们看病经济负担，国家在1958年、1960年、1972年连续三次大幅度降低医疗服务价格、药品和耗材的价格。在此期间，公立医院的医疗服务收费远远低于成本，政府财政承担医疗服务降价导致的医院亏损的补贴责任，并从卫生部一直补到乡镇卫生院。1949年至1979年，公立医院主要突出福利性、低价格、广覆盖的特征，这一改革对保障建国初期全民健康发挥了重要作用。


然而，随着中国人口数量快速增长，先进医疗设备、新药的引进导致医疗成本大大增加，国家财政对卫生机构的支出补贴逐渐力不从心。


1978年12月，党的十一届三中全会确认了“对内改革，对外开放”的政策。在全国市场经济的推动下，政府把放权让利、分散决策和市场化为导向的经济体制改革思路移植到公立医院补偿机制改革上，将医疗机构推向市场。


1979年，国家卫生、财政等五部委联合发布《加强公立医院经济管理的通知》（以下简称《通知》），该文件核心内容包括：1.财政对医院实行定额补贴、2.结余留用、3.超支自付，4.鼓励医院通过开展医疗服务创收，创收所得可以留在医院，用于补充医疗经费的不足和给职工发奖金。


这一政策使得公立医院获得发展自主权，让医院在改革初期大幅提升其医疗服务能力和服务效率，缓解了医疗卫生机构资源匮乏的情况；同时医院为医务人员发奖金补贴，也将医务人员的积极性调动起来。然而，从上世纪80年代末到90年代初，医院的逐利行为开始显现。


据张振忠介绍，自1979年《通知》下发之日起，国家财政对医院的补偿模式发生了变化——财政的补助比例持续下降，公立医院的医疗服务收费依旧低于成本，药品和耗材自然而然成为医院补偿的重要渠道。从政策理论和实际操作上，都把医院逐步推向了市场经济的洪流当中。


20世纪80年代是中国经济社会体制转型期的重要阶段，中国公立医院在这期间的制度变迁，是这一时期经济社会变革的一个缩影。


02 1992—2015：以药养医机制推动公立医院新医改


1992年9月，国务院下发《关于深化医疗卫生体制改革的几点意见》，继续放宽对医疗卫生机构的政策，支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏；对不需要经费补贴的单位可以用人放开、自定编制；允许试行“一院两制”或“一院多制”的经营模式和分配方式；允许公立医院试办股份制医疗卫生机构。


同时，鼓励积极兴办医疗卫生延伸服务的工副业或其它产业，“以工助医＂、“以副补主”，提倡医院有组织的开展业余服务和兼职服务，其纯收入的绝大部分收入分配给个人，体现多劳多得的政策；支持医疗卫生单位扩大医疗卫生服务，并落实按劳分配。


在政策支持下，医院越发积极从多种渠道创收以弥补收入的不足。可以说，这些政策加速了公立医院走向逐利机制的脚步，并对医疗市场之后几十年产生巨大影响。


在此时代背景下，中国工业生产大幅度增加，各大地方药厂依托地方医院也在突飞猛进的发展；1992年一大批如“拜耳”、“杨森”等海外知名药企陆续进入中国市场。自1994年起，医药经销商、医药代表大量涌现，据统计，中国医药市场约有300万经销商的职工和240万医药代表。医药、医械的快速发展，极大地促进了医疗行业的快速进步，但是医院药占比费用过重改变了医院补偿机制。


据官方数据统计，2015年全国的门诊的药品卫生材料检查和检验类的收入占了总收入的81.2%，而技术劳务仅仅占了14.9%。住院前两项占71.6%，技术劳务仅仅占了26.3%。药品耗材和检验检查已经成为全国公立医院主要收入来源，而医疗服务技术、劳务价格极低。


据2015年统计数据，医保财政补助仅占医院财政支出的8.22%，也就是说，超过90%的医疗支出需由医院在其它医疗活动中挣回来。做手术不能盈利，做得越多，医院越亏。而检查、检验有利润，药品、耗材有加成，因此，医生每开一个检查和处方，都是一份收入。以药养医机制就这样慢慢形成。


医院通过医疗收费和药品加成利润来创收，最终有相当的部分要通过收费方式转嫁到患者身上，这无疑要加重其负担，这是百姓“看病贵”的主要原因之一。据官方数据，2015年居民自负比例高达49.1%；医疗中三多（使用药品耗材多、设备检查多、检验多）现象社会反应强烈，“看病难、看病贵”的矛盾日益尖锐，医患关系日趋紧张，伤医事件时有发生。同时，医药费用增长速度快，医保资金不堪重负。


在医疗行业快速发展中，人们对破除公立医院的逐利机制，保持公立医院的公益性的呼声越来越高。


2009年3月，中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，开启新一轮医药卫生体制改革，提出“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”。


2015年5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015]38号）指出：破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。同年，我国开始在试点省份开启综合医改。


一系列政策正在吹响新医改的号角！


03 2015—至今：C-DRG支付改革为综合改革提供解题思路


2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度等，


张振忠表示，综合医改实际上从两条线索入手，即药械供应链和支付制度改革，实行外治和内治相结合的策略。


外治指从外部施加压力，让医院和经销商行为发生变化，如：政府招标采购、取消药品加成、控制药占比、耗材占比、两票制、控制医药费增长、带量采购/国谈。利用外部力量破除“以药补医”、“医药价格虚高”，改变医疗费用构成，完善公立医院科学的补偿机制。


内治则从医院内部治理，通过DRG收付费支付制度撬动医院改革，从按项目收费转向按病种或病组收费，由原来的后付制转向预付制。最终达到医保控费、医药经费预算管理、改变医院和医生行为、合理配置资源和有效绩效评价的目的。


张振忠表示，C-DRG收付费制度不仅是新医改系统中的一个工具，更是撬动公立医院综合改革的一个解决方案。DRG收付费制度改革在深圳、三明、克拉玛依等地区试点成功，目前正在从试点走向推广。


一系列的举措造就了今天中国医疗医药的行业产业环境现状。改革还在继续，内外两线也还在继续，从外线上看，控费控比、集采国谈已经成为了一个重要核心手段。下一步强化在创新药领域的集采和国谈已经初露头角；在内治方面，以“DRG”为代表的系列机制，或将成为改革契机推动医改。


四十四年来，经历了三个阶段的改革与调整，如何在充分保障市场活力的前提下，稳步破除逐利机制，恢复医生的价值，最终达到解决“看病难、看病贵”的人民群众核心诉求，正式新医改必须攻关的核心课题。


中国医改，前路漫漫，未来可期。


来源：“医学论坛网”微信公众号，作者：王玲

原标题：《2024医改继续，一文读懂中国医改的前世和今生！》