党的二十大明确提出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知（国办发〔2021〕36号）提出，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革，以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为主线，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。2023年是十四五关键之年，本文将盘点总结2023医保十大改革，归纳2024年改革4个关键词。


一、2023医保十大改革盘点


第一，定点药店纳入门诊统筹管理


2021年，国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）提出， 改进个人账户计入办法。


定点药店在便民利民方面起到了较好的作用，门诊共济对他们利益影响还是很大的，虽然国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知（医保办发〔2023〕4号）明确定点零售药店纳入门诊统筹管理，药店的密布对政策推行还是有一定的作用。


第二，调整新冠患者医疗费用报销政策


国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家疾控局关于进一步做好新冠患者医疗费用保障工作的通知（医保发〔2023〕11号）提出，自2023年1月8日新冠病毒感染实施“乙类乙管”，自2023年4月1日起执行，以患者入院或就诊时间计算。助力群众平稳度过了感染高峰期，有力支持了疫情防控平稳转段。


第三，打击欺诈骗保专项整治


国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知（医保发〔2023〕15号）明确，聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点，30种西药、30种中成药、30种耗材成为重中之重，打击欺诈骗保从国家层面拉开了帷幕，时间跨度9个月，与国家十部门联合的为期一年的医疗反腐协同推进，足见力度之大。


第四，医保基金使用监管常从严


国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发〔2023〕17号）指出，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。


第五，医保飞检常态化


国家医疗保障局令（第6号）《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，共5章32条，聚焦飞行检查启动、检查、处理3个关键环节，重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等，自2023年5月1日起施行。


国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知（医保发〔2023〕22号），启动2023年医保飞检，形成高压态势，守护人民群众保命钱。


第六，规范医用耗材支付管理


加强医用耗材医保支付管理的目标是让医用耗材医保分类更加规范，支付管理更加科学高效，最终实现全国医用耗材支付范围基本统一，保障水平和保障公平性明显提升，医保基金使用效率将进一步提高，广大参保患者的获得感、幸福感、安全感进一步增强。


国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（医保发〔2023〕23号），3项重点内容包括：


一、推进医用耗材分类和代码统一。主要是推进国家医保医用耗材代码应用，旨在实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算，确保医用耗材分类与代码全国统一。


二、明确纳入医保支付的耗材范围。主要是适应医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动。


三、逐步实行医保通用名管理。推进与医保支付管理相适宜的命名规范，逐步制定不同类别医用耗材通用名命名规则，编制医保通用名，作为下一步医保支付管理的基础。 


第七，医保智能审核与监控 


2022年，国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知（医保发〔2022〕12号）发布；2023年5月15日，国家医疗保障局《关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）的公告》公布，《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）发布，医保智能审核和监控信息化提升。


第八，加强医药价格和招采信用评价


国家医疗保障局办公室关于加强和改进医药价格和招采信用评价工作的通知（医保办发〔2023〕23号）下发，加大价格招采信用评价工作。


第九，国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）版公布


2023年6月29日，国家医保局发布关于《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》及申报指南的公告。国家医保局 人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》的通知（医保发〔2023〕30号），本次调整，共有126个药品新增进入国家医保药品目录，1个药品被调出目录。


第十，长护险失能等级评估管理办法出台


国家医保局会同财政部印发了《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号），主要对评估机构、评估人员、评估标准、评估流程等作出规定。长期护理保险失能等级评估是长期护理保险制度机制的重要组成部分，是管理运行的关键环节，评估结论是待遇享受和基金支付的重要依据。规范统一长期护理保险失能等级评估管理，能够更好保障参保群众公平享受待遇，能够促进评估工作规范化、科学化，能够推动相关领域协同发展。


二、2024年医保改革“八大”关键词


2024年，医改进入新业态时代，医保改革进入到攻坚克难的关键时刻，发挥医保战略购买对医疗卫生体制改革的促进作用将更加明显。归纳4个关键词。


第一，支付


按照DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果。医保支付方式改革大势所趋，大势所逼，按照项目后付费占比更低，DRG/DIP预付费处于主流。


第二，监管


医保基金的有限性决定，提高医保基金的利用效率，堵塞跑冒滴漏，依然任重而道远，监管将会更加从严，日常监管、智能监管和飞检等立体的监管体系日益完善。医保医生积分制度的落地，从机构监管到对医生个人医疗服务行为的监管。


第三，筹资


随着人口老龄化加速，慢性疾病谱的改变，人民群众医疗需求大幅提升，特别是我国人口出生高峰60后初期相继退休，按照现行医保不再缴纳医保基金，新生代缴纳医保基金人数持续下降，医保基金来源面临较大的压力，筹资管理变得医保更加重要的事情。


第四，安全


医保基金安全，不仅是医保一家的事情，涉及到最大的民生，甚至社会的安全稳定，围绕医保基金安全风险可控，风险分摊机制探索医保部门更应下苦功。医院作为医疗服务供给方，对医保基金收入的在运营成本的压力下更加驱动性。


总之，一切以人民健康为中心是最大的政治，医保大数据法则下，充分发挥市场机制作用，取得了成绩有目共睹。人们对健康需求的无限性和医院对增收驱动的无限性，与医保基金的有限性的矛盾日益突出，大数据法则下的探索小数管理新的机制，发挥人民群众的自主管理和监督作用，缓解医保一对多的压力，确保医保可持续。


来源：“秦永方医疗卫生财务会计经济研究”微信公众号，作者：秦永方

原标题：《2023医保10大改革盘点，2024改革4个关键词》